Lo que des-cubre la medicina prepagada

 

Los vacíos que llena

Para que una persona pueda acceder a la medicina prepagada el primer requisito es estar afiliada a una EPS. Entonces puede tener, según el plan que compre, los siguientes servicios que no cubre el POS: Poder escoger clínica y médicos, incluso especialistas sin pasar por un médico general. Atención en salud con hotelería y confort que incluye habitación individual, con espacio para los acompañantes, telefonía, televisor y equipos de alta tecnología. Oportunidad para programar cirugías, muy usada en época de vacaciones. Con la medicina prepagada además se puede tener acceso a los 17 mil medicamentos disponibles en Colombia y exámenes de última tecnología, según sea el plan adquirido.

Algunas restricciones

Las intervenciones estéticas, no son cubiertas ni por el POS ni por las medicinas prepagadas. Pero cuando son operaciones reconstructivas o necesarias para mejorar la salud, se puede cubrir por ambos sistemas; La diferencia es que con la EPS hay que hacer todo un proceso con médico general y convencer sobre la necesidad de la cirugía, mientras que en la medicina prepagada se va directamente al especialista. En caso de las cirugías estéticas, la medicina prepagada no las cubre, pero puede ofrecer una tarifa especial para hacerlas de forma particular.

En el caso de operaciones de obesidad, cuando son problemas funcionales, no están incluidas en el POS, pero sí en las medicinas prepagadas.

En las cirugías de los ojos con láser, la medicina prepagada tiene una cobertura amplia, mientras que en las EPS es muy restringida y el problema debe ser muy grave. La prepagada no cubre las cirugías por defectos refractivos como la miopía, astigmatismo, hipermetropía, porque son enfermedades progresivas. En la prepagada no hay restricciones para los exámenes simples, pero para las ayudas diagnósticas complejas (exámenes de última tecnología), sí se necesita que el especialista los justifique.

Pagos adicionales

Igual que como ocurre en la EPS, en la medicina prepagada hay copagos o cuotas moderadoras. Tanto en la EPS como en la medicina prepagada, las urgencias deben atenderse incluso desde el mismo día de afiliación. Para las cirugías programables o exámenes de alta complejidad, la medicina prepagada tiene en cuenta el período de cotización, y los usuarios deben esperar entre 6 y 12 meses para acceder a estos servicios. Pero el 80% de los servicios se incluyen desde los primeros aportes. Hay excepciones como las cirugías de corazón, transplantes, y otras cirugías complejas que tienen que esperar mínimo 2 años.

Enfermedades catastróficas

Las enfermedades terminales, así se diagnostiquen en etapas avanzadas y ya no sean curables pero sí tratables, tienen cobertura total por medicina prepagada, salvo en caso de lo que la ley denomina preexistencias.

“Eso significa que si una persona llega a una medicina prepagada con una enfermedad de estas, solo le cubren las nuevas enfermedades, porque las ya existentes las debe cubrir su EPS. Si por el contrario, el paciente llegó sano y una enfermedad catastrófica le aparece después de afiliado, la prepagada le debe dar un cubrimiento total”, explica el Gerente Regional de Medicina Prepagada de Coomeva, Jorge Zapata.

Los servicios adicionales de salud

En las pólizas de salud no necesariamente hay que pagar por anticipado. Se puede pagar mes corriente, mes vencido. Le cubre hospitalización, cirugía, maternidad y urgencia casi siempre bajo la modalidad de reembolsos, y es regulada por la Superintendencia Bancaria. Las pólizas funcionan más como un seguro en salud, así que si una persona se enferma mucho en un año y demanda muchos servicios, la Superintendencia autoriza un aumento del valor de acuerdo con la siniestralidad, y en un año al otro hasta se puede duplicar la tarifa. Son las más costosas.

La medicina prepagada es una cobertura integral, en la que se pagan por anticipado los servicios, los use o no. Es vigilada por la Superintendencia Nacional de Salud, quien le garantiza al usuario unas condiciones de calidad, idoneidad y precio. Cada año el incremento que estas empresas pueden hacer es el IPC. En las prepagadas también se dan reembolsos cuando se le brinda al paciente un servicio en un municipio que no está afiliado a la empresa. El usuario tiene 30 días para hacer los trámites del reembolso.

En Colombia hay 820 mil personas afiliadas a Medicina Prepagada. 500 mil personas afiliadas a pólizas y 100 mil personas a planes de atención complementaria.